مدارک مورد نیاز جهت پذیرش آزمایش ژنتیک تالاسمی:
توجه: لطفاً تمام مداركی که نیاز به کپی دارند، در صفحه A4 بصورت جداگانه كپي گرفته شود.
مرحله |
وضعیت بیمه |
مدارک مورد نیاز
|
مرحله اول قبل از عقد
|
تامين اجتماعي |
1. شناسنامه آقا و خانم
2. دفترچه بیمه آقا و خانم (دفترچه بیمه هر شخص باید حداقل تا سه ماه بعد اعتبار داشته باشد.)
3. فرم شماره 3 مرکز بهداشت
4. جواب آزمایشCBC و الکتروفورز آقا و خانم
5. جواب آزمایشCBC و الکتروفورز والدین آقا و خانم (در صورتی که آقا و خانم هر دو بتا تالاسمی مینور باشند، حتما نمونه خون والدین نیز آورده شود.)
6. کارت تالاسمی (در صورت داشتن فرزند مبتلا)
7. دو کپی از صفحه اول شناسنامه آقا و خانم
8. دو کپی از صفحه اول دفترچه بیمه آقا و خانم
9. دو کپی از آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
10. نوشته شدن متن زیر، در دفترچه بیمه خانم توسط پزشک متخصص زنان، داخلی یا اطفال:
"آزمایش مرحله اول تالاسمی برای PND"
11. نسخه نوشته شده در اداره بيمه مربوطه تائيد گردد.
12. دو کپی از نسخه همراه با تائیدیه بیمه به صورت پشت و رو
13. دو کپی از فرم شماره 3 مرکز بهداشت
14.یک کپی از جواب آزمایشCBC و الکتروفورز والدین خانم و آقا (در صورتی که آقا و خانم هر دو بتا تالاسمی مینور باشند، حتما نمونه خون والدین نیز آورده شود.)
|
مرحله اول بعد از عقد |
دارای بیمه
(تامين اجتماعي، خدمات درمانی (سلامت همگانی، روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار) و خدمات درمانی نیروهای مسلح )
|
1. شناسنامه آقا و خانم
2. دفترچه بیمه آقا و خانم (دفترچه بیمه هر شخص باید حداقل تا سه ماه بعد اعتبار داشته باشد.)
3. فرم شماره 3 مرکز بهداشت
4.جواب آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
5. کارت تالاسمی (در صورت داشتن فرزند مبتلا)
6. دو کپی از صفحه اول و دوم شناسنامه زوجین (صفحات اول و سوم شناسنامه های جدید)
7. دو کپی از صفحه اول دفترچه بیمه های زوجین (خانم حتما باید از طرف همسر یا از محل کار خود، بیمه باشد )
8. دو کپی از جواب آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
9. نوشته شدن متن زیر، در دفترچه خانم توسط پزشک متخصص زنان، داخلی یا اطفال:
10. نسخه نوشته شده در اداره بيمه مربوطه تائيد گردد.
" آزمایش مرحله اول تالاسمی برایPND "
11. دو کپی از نسخه همراه با تائیدیه بیمه به صورت پشت و رو
12. دو کپی از فرم شماره 3 مرکز بهداشت
13. یک کپی از جواب آزمایشCBC و الکتروفورز والدین خانم و آقا (در صورتی که آقا و خانم هر دو بتا تالاسمی مینور باشند، حتما نمونه خون والدین نیز آورده شود.)
|
مرحله اول |
فاقد بیمه |
1. شناسنامه آقا و خانم خانم
2. فرم مرکز بهداشت
3. جواب آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
4. کارت تالاسمی (در صورت داشتن فرزند مبتلا)
5. دو کپی از صفحه اول و دوم شناسنامه زوجین (صفحات اول و سوم شناسنامه های جدید)
6. دو کپی از جواب آزمایشCBC و الکتروفورز زوجین
7. دو کپی از فرم شماره 3 مرکز بهداشت
8. یک کپی از جواب آزمایشCBC و الکتروفورز والدین خانم و آقا
|
مرحله دوم (بررسی جنین) |
دارای بیمه (تامين اجتماعي، خدمات درمانی (سلامت همگانی، روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار) و خدمات درمانی نیروهای مسلح )
|
1. شناسنامه آقا و خانم
2. دفترچه بیمه آقا و خانم (دفترچه بیمه هر شخص باید حداقل تا سه ماه بعد اعتبار داشته باشد.)
3. کپی از صفحه اول و دوم شناسنامه زوجین (صفحات اول و سوم شناسنامه های جدید)
4. کپی جواب مرحله اول
5.کپی سونوگرافی خانم (فقط متن سونوگرافی)
6. اصل و کپی فرم جدید مرکز بهداشت
7. یک قطعه عکس 4×3 از خانم و آقا
8. نوشته شدن متن زیر، در دفترچه خانم توسط پزشک متخصص زنان، داخلی یا اطفال:
" آزمایش مرحله دوم تالاسمی برایPND "
9. جواب آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
نکته مهم: حتما قبل از مراجعه و گرفتن نمونهCVS ، در هفته 7 تا 9 بارداری، متن سونوگرافی به همراه جواب مرحله اول و تلفن تماس برای این مرکز فکس شود.
|
مرحله دوم (بررسی جنین) |
فاقد بیمه |
1. شناسنامه آقا و خانم
2. کپی از صفحه اول و دوم شناسنامه زوجین (صفحات اول و سوم شناسنامه های جدید)
3. کپی جواب مرحله اول
4. کپی متن سونوگرافی
5. یک قطعه 4×3 از خانم و آقا
6. اصل و کپی فرم جدید مرکز بهداشت
|
مرحله اول و دوم |
دارای بیمه (تامين اجتماعي، خدمات درمانی (سلامت همگانی، روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار) و خدمات درمانی نیروهای مسلح )
|
1. کپی از صفحه اول و دوم شناسنامه زوجین (صفحات اول و سوم شناسنامه های جدید)
2. کپی جواب آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
3. کپی دفترچه بیمه آقا و خانم فرم مرکز بهداشت
4. اصل و کپی فرم جدید مرکز بهداشت
5. کپی متن سونوگرافی خانم
|
مرحله اول و دوم |
فاقد بیمه |
1. کپی از صفحه اول و دوم شناسنامه زوجین (صفحات اول و سوم شناسنامه های جدید)
2. کپی جواب آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
3. اصل و کپی فرم جدید مرکز بهداشت
4. کپی متن سونوگرافی خانم
|
هزینه آزمایشات آزاد:
تمامی هزینه ها طبق تعرفه دولتی می باشند.
هزینه آزمایشات با بیمه:
هزینه مربوط به آزمایش ژنتیک تالاسمی:
نوع بیمه |
هزینه آزمایشات قبل از عقد |
هزینه آزمایشات بعد از عقد |
بیمه تامین اجتماعی |
30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. |
در این مرکز بصورت رایگان انجام می شوند. |
بیمه خدمات درمانی (سلامت همگانی، روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار) |
تمام هزینه باید توسط خود بیمار پرداخت شود. |
در این مرکز بصورت رایگان انجام می شوند. |
بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح |
تمام هزینه باید توسط خود بیمار پرداخت شود. |
10% هزینه توسط خود بیمار و 90% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. |
نکته مهم: خانم حتما باید از طرف همسر یا از محل کار بیمه باشد.
هزینه مربوط به آزمایش ژنتیک فنیل کتونوری (PKU):
نوع بیمه |
هزینه آزمایشات بعد از عقد |
هزینه آزمایشات قبل از عقد |
بیمه تامین اجتماعی |
30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. |
30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. |
بیمه خدمات درمانی
(سلامت همگانی، روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار)
|
30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. |
تمام هزینه باید توسط خود بیمار پرداخت شود. |
بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح |
10% هزینه توسط خود بیمار و 90% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. |
تمام هزینه باید توسط خود بیمار پرداخت شود. |
نکته مهم: خانم حتما باید از طرف همسر یا از محل کار بیمه باشد.
:هزینه مربوط به آزمایش ژنتیک دوشن و بکر
نوع بیمه |
هزینه آزمایشات بعد از عقد |
هزینه آزمایشات قبل از عقد |
بیمه تامین اجتماعی |
30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. |
30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. |
بیمه خدمات درمانی (سلامت همگانی، روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار) |
30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. |
تمام هزینه باید توسط خود بیمار پرداخت شود. |
بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح |
10% هزینه توسط خود بیمار و 90% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. |
تمام هزینه باید توسط خود بیمار پرداخت شود. |
نکته مهم: خانم حتما باید از طرف همسر یا از محل کار بیمه باشد.