مدارک مورد نیاز
مدارک مورد نیاز جهت پذیرش آزمایش ژنتیک تالاسمی:
توجه: لطفاً تمام مداركی که نیاز به کپی دارند، در صفحه A4 بصورت جداگانه كپي گرفته شود.

 

مرحله وضعیت بیمه
مدارک مورد نیاز
 مرحله اول قبل از عقد
تامين اجتماعي
1.   شناسنامه آقا و خانم
2.   دفترچه بیمه آقا و خانم (دفترچه بیمه هر شخص باید حداقل تا سه ماه بعد اعتبار داشته باشد.)
3.  فرم شماره 3 مرکز بهداشت
4.   جواب آزمایشCBC  و الکتروفورز آقا و خانم
5.  جواب آزمایشCBC  و الکتروفورز والدین آقا و خانم (در صورتی که آقا و خانم هر دو بتا تالاسمی مینور باشند، حتما نمونه خون والدین نیز آورده شود.)
6.   کارت تالاسمی (در صورت داشتن فرزند مبتلا)
7.    دو کپی از صفحه اول شناسنامه آقا و خانم
8.    دو کپی از صفحه اول دفترچه بیمه  آقا و خانم
9.   دو کپی از آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
10. نوشته شدن متن زیر، در دفترچه بیمه خانم توسط پزشک متخصص زنان، داخلی یا اطفال:
"آزمایش مرحله اول تالاسمی برای  PND" 
11. نسخه نوشته شده در اداره بيمه مربوطه تائيد گردد.
12. دو کپی از نسخه همراه با تائیدیه بیمه به صورت پشت و رو
13. دو کپی از فرم شماره 3 مرکز بهداشت
14.یک کپی از جواب آزمایشCBC و الکتروفورز والدین خانم و آقا (در صورتی که آقا و خانم هر دو بتا تالاسمی مینور باشند، حتما نمونه خون والدین نیز آورده شود.)
 
مرحله اول بعد از عقد

دارای بیمه

(تامين اجتماعي، خدمات درمانی (سلامت همگانی، روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار) و خدمات درمانی نیروهای مسلح )

1.   شناسنامه آقا و خانم
2.   دفترچه بیمه آقا و خانم (دفترچه بیمه هر شخص باید حداقل تا سه ماه بعد اعتبار داشته باشد.)
3. فرم شماره 3 مرکز بهداشت
4.جواب آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
5.  کارت تالاسمی (در صورت داشتن فرزند مبتلا)
6.  دو کپی از صفحه اول و دوم شناسنامه زوجین (صفحات اول و سوم شناسنامه های جدید)
7.   دو کپی از صفحه اول دفترچه بیمه های زوجین (خانم حتما باید از طرف همسر یا از محل کار خود، بیمه باشد )
8.  دو کپی از جواب آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
9.  نوشته شدن متن زیر، در دفترچه خانم توسط پزشک متخصص زنان، داخلی یا اطفال:
10.  نسخه نوشته شده در اداره بيمه مربوطه تائيد گردد.    
" آزمایش مرحله اول تالاسمی برایPND "
11. دو کپی از نسخه همراه با تائیدیه بیمه به صورت پشت و رو
12.   دو کپی از فرم شماره 3 مرکز بهداشت
13. یک کپی از جواب آزمایشCBC و الکتروفورز والدین خانم و آقا (در صورتی که آقا و خانم هر دو بتا تالاسمی مینور باشند، حتما نمونه خون والدین نیز آورده شود.)
مرحله اول فاقد بیمه
1.   شناسنامه آقا و خانم خانم
2.   فرم مرکز بهداشت
3. جواب آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
4.  کارت تالاسمی (در صورت داشتن فرزند مبتلا)
5. دو کپی از صفحه اول و دوم شناسنامه زوجین (صفحات اول و سوم شناسنامه های جدید)
6.    دو کپی از جواب آزمایشCBC و الکتروفورز زوجین
7.      دو کپی از فرم شماره 3 مرکز بهداشت
8. یک کپی از جواب آزمایشCBC  و الکتروفورز والدین خانم  و آقا
مرحله دوم (بررسی جنین) 
دارای بیمه (تامين اجتماعي، خدمات درمانی (سلامت همگانی، روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار) و خدمات درمانی نیروهای مسلح ) 
1.   شناسنامه آقا و خانم
2.   دفترچه بیمه آقا و خانم (دفترچه بیمه هر شخص باید حداقل تا سه ماه بعد اعتبار داشته باشد.)
3.  کپی از صفحه اول و دوم شناسنامه زوجین (صفحات اول و سوم شناسنامه های جدید)
4.   کپی جواب مرحله اول
5.کپی سونوگرافی  خانم (فقط متن سونوگرافی)
6.  اصل و کپی فرم جدید مرکز بهداشت
7.  یک قطعه عکس 4×3 از خانم و آقا
8.   نوشته شدن متن زیر، در دفترچه خانم توسط پزشک متخصص زنان، داخلی یا اطفال:
" آزمایش مرحله دوم تالاسمی برایPND "
9. جواب آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم   
 
نکته مهم: حتما قبل از مراجعه و گرفتن نمونهCVS ، در هفته 7 تا 9 بارداری، متن سونوگرافی به همراه جواب مرحله اول و تلفن تماس برای این مرکز فکس شود.  
مرحله دوم (بررسی جنین)  فاقد بیمه 
1.    شناسنامه آقا و خانم
2.  کپی از صفحه اول و دوم شناسنامه زوجین (صفحات اول و سوم شناسنامه های جدید)
3.    کپی جواب مرحله اول
4.    کپی متن سونوگرافی
5.     یک قطعه  4×3 از خانم و آقا
6. اصل و کپی فرم جدید مرکز بهداشت 
مرحله اول و دوم
دارای بیمه (تامين اجتماعي، خدمات درمانی (سلامت همگانی، روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار) و خدمات درمانی نیروهای مسلح )

 

1.   کپی از صفحه اول و دوم شناسنامه زوجین (صفحات اول و سوم شناسنامه های جدید)
2.  کپی جواب آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
3. کپی دفترچه بیمه آقا و خانم فرم مرکز بهداشت
4. اصل و کپی فرم جدید مرکز بهداشت
5. کپی متن سونوگرافی خانم 
 مرحله اول و دوم فاقد بیمه 
1.    کپی از صفحه اول و دوم شناسنامه زوجین (صفحات اول و سوم شناسنامه های جدید)
2.    کپی جواب آزمایش CBC و الکتروفورز آقا و خانم
3.    اصل و کپی فرم جدید مرکز بهداشت
4. کپی متن سونوگرافی خانم 
  
هزینه آزمایشات آزاد:
تمامی هزینه ها طبق تعرفه دولتی می باشند.
هزینه آزمایشات با بیمه:
هزینه مربوط به آزمایش ژنتیک تالاسمی:
 
نوع بیمه هزینه آزمایشات قبل از عقد هزینه آزمایشات بعد از عقد
بیمه تامین اجتماعی 30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. در این مرکز بصورت رایگان انجام می شوند.
بیمه خدمات درمانی (سلامت همگانی، روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار) تمام هزینه باید توسط خود بیمار پرداخت شود. در این مرکز بصورت رایگان انجام می شوند.
بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح تمام هزینه باید توسط خود بیمار پرداخت شود. 10% هزینه توسط خود بیمار و 90% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود.
 نکته مهم: خانم حتما باید از طرف همسر یا از محل کار بیمه باشد.

 

هزینه مربوط به آزمایش ژنتیک فنیل کتونوری (PKU):
 
نوع بیمه هزینه آزمایشات بعد از عقد هزینه آزمایشات قبل از عقد
بیمه تامین اجتماعی 30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. 30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود.

بیمه خدمات درمانی

(سلامت همگانی، روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار)

30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. تمام هزینه باید توسط خود بیمار پرداخت شود.
بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح 10% هزینه توسط خود بیمار و 90% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. تمام هزینه باید توسط خود بیمار پرداخت شود.
 

نکته مهم: خانم حتما باید از طرف همسر یا از محل کار بیمه باشد.

 
 

:هزینه مربوط به آزمایش ژنتیک دوشن و بکر

نوع بیمه هزینه آزمایشات بعد از عقد   هزینه آزمایشات قبل از عقد
 بیمه تامین اجتماعی  30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود.  30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود.
بیمه خدمات درمانی (سلامت همگانی، روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار)  30% هزینه توسط خود بیمار و 70% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود. تمام هزینه باید توسط خود بیمار پرداخت شود. 
 بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح  10% هزینه توسط خود بیمار و 90% پس از تایید مرکز بیمه مرتبط توسط بیمه پرداخت می شود.  تمام هزینه باید توسط خود بیمار پرداخت شود.

نکته مهم: خانم حتما باید از طرف همسر یا از محل کار بیمه باشد.